tersumbatnya saluran nasolakrimal (mata)

1.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimal

                 Sistem lakrimal mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi/ sekresi dan ekskresi air mata untuk membasahi kornea dan konjungtiva. Sistem  sekresi terdiri atas kelenjar lakrimal yang menghasilkan komponen cairan dari air mata dan 3 kelenjar lainnya (kelenjar meibom, zeis dan moll) untuk menghasilkan komponen lipid dari air mata. Sistem ekskresi terdiri dari pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal.  ^{1, 2, 3}

     Glandula lakrimalis terbagi menjadi 2 bagian yaitu glandula lakrimalis utama/ pars orbitalis dan glandula lakrimalis aksesori/ pars palpebralis. Keduanya saling berhubungan pada ujung lateral aponeurosis m. levator palpebra superioris. Glandula ini terletak di atas bola mata, di bagian anterior dan superior orbita, posterior terhadap septum orbita. Kira-kira 12 duktus keluar dari permukaan bawah kelenjar dan bermuara pada bagian lateral fornix superior konjungtiva.^{1, 2, 3}

     Glandula lakrimalis pars orbita berbentuk seperti kenari, terletak di dalam fossa lakrimalis di segmen anterio-superio-temporal dari orbita dan dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis dari m. levator palpebra. Adapun glandula utama ini memproduksi 95% komponen air dari air mata dengan duktus ekskretorius yang bermuara ke forniks superior. Glandula lakrimalis pars palpebralis atau disebut glandula lakrimal aksesori/tambahan terdiri dari glandula Krause dan Wolfring yang identik dengan glandula lakrimal utama namun tidak mempunyai sistem duktus. Glandula ini terletak di dalam substansia propia konjungtiva palpebra, tepat di atas segmen temporal dari fornix konjungtiva superior dan memproduksi 5% komponen air dari air mata.^{1, 2, 3}

     Vaskularisasi glandula lakrimal berasal dari arteri lakrimalis. Vena yang mengalir dari kelenjar bergabung dengan vena oftalmika. Drainase limfe menyatu dengan pembuluh limfe konjungtiva lalu mengalir ke dalam limfonodus pra-aurikula. Sedangkan inervasi glandula lakrimalis adalah melalui n. lakrimalis (sensoris), n. petrosus superfisialis magna (sekretorius) dan n. simpatis yang menyertai arteria lakrimalis dan n. lakrimalis.^1,3

Refleks sekresi air mata dapat berupa refleks sekresi dasar ataupun sekresi terkait stimulasi. Pada saat mengedipkan mata (blinking), air mata akan diproduksi dan terbentuk lapisan air mata (musin-air mata-lipid) kemudian diratakan oleh palpebra. Sekresi dasar ini dimediasi oleh nucleus lacrimalis N. Facialis sebagai saraf sekretomotoris parasimpatis. Sekresi lain disebabkan oleh stimulasi kornea dan konjungtiva berupa pecahnya lapisan air mata (tear break up) dan pembentukan titik kering (dry spot). Ini berada di bawah kendali sistem parasimpatis. Stimulasi ini terjadi ketika terdapat benda asing/ corpus allienum pada mata.^{5, 6}

Setelah disekresi, air mata akan mengalir membasahi kornea dan konjungtiva kemudian berkumpul di dalam lakuna lakrimalis melalui pungtum lakrimal superior dan inferior. Kanalikuli lakrimalis berjalan ke medial dan bermuara ke dalam sakus lakrimalis, yang terletak di dalam fossa lakrimalis di belakang ligamentum palpebra medial dan merupakan ujung atas yang buntu dari duktus nasolakrimalis.^{3, 7}

     Duktus nasolakrimalis memiliki panjang lebih kurang 13 mm dan keluar dari ujung bawah sakus lakrimalis. Duktus berjalan ke bawah, belakang dan lateral di dalam kanalis osseosa dan bermuara ke dalam meatus nasi inferior. Muara ini dilindungi oleh plika lakrimalis. Air mata diarahkan ke dalam pungtum oleh isapan kapiler, gaya berat dan berkedip. Kekuatan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat, berkedip dan kerja memompa dari otot Horner meneruskan aliran air mata ke bawah melalui duktus nasolakrimalis kemudian masuk ke rongga hidung melalui meatus nasi inferior.^{1, 3, 5, 7}

     Air mata membentuk suatu lapisan tipis setebal 7-10 µm yang menutupi epitel kornea dan konjungtiva. Fungsi air mata untuk membuat permukaan kornea halus dan licin optik dengan meniadakan ketidakteraturan permukaan epitel, membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva, menghambat pertumbuhan mikroorganisme serta memberi substansi nutrisi yang diperlukan kornea. Film air mata terdiri atas tiga lapisan yaitu lapisan superfisial, lapisan akuos tengah dan lapisan musin. Volume air mata normal diperkirakan 7 ± 2 µL pada setiap mata. Albumin merupakan 60% dari protein total dalam air mata, sisanya globulin dan lisozim. Terdapat IgA, IgG dan IgE. PH rata-rata air mata adalah 7,35. Dalam keadaan normal cairan air mata adalah isotonik dan dengan tekanan osmotik kira-kira ekivalen dengan NaCl 0,9%. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295-309 mosm/L.¹

1.2  Obstruksi Ductus Nasolakrimalis Kongenital

     Obstruksi sistem drainase saluran lakrimal kongenital yang biasanya disebabkan oleh blok membran dari katup Hasner yang menutupi bagian akhir dari saluran nasolakrimal dapat terjadi pada 50% bayi baru lahir. Sebagian besar obstruksi terbuka spontan dalam 4-6 minggu setelah kelahiran. Suatu obstruksi menjadi terbukti secara klinis hanya pada 2 % - 6% bayi cukup bulan pada usia 3-4 minggu. Pada kasus tersebut, sepertiganya melibatkan kelainan bilateral. Rata-rata 90% dari obstruksi duktus nasolakrimal simptomatik berakhir pada tahun pertama kehidupan.⁸

     Berbagai cara penanganan tersedia, dan bisa dibagi menjadi penanganan konservatif (non-bedah) dan bedah. Penanganan konservatif termasuk observasi, massage kantung lakrimal, dan antibiotik topical. ⁸

     Jika obstruksi tidak juga hilang dengan cara konservatif maka tindakan yang lebih invasive mungkin diperlukan. Biasanya berupa probing dari duktus nasolakrimal untuk membuka membran yang menutup duktus nasolakrimal pada saluran keluar duktus di hidung, ⁸

1.3 Diagnosis

                 Gejala pada anak dengan obstruksi duktus nasolakrimal biasanya berupa epiphora dan konjungtivitis kronis atau rekuren, tapi dakriosistitis sangat jarang.

     Bayi dengan obstruksi duktus nasolakrimal biasanya memiliki akumulasi mukus pada mata atau kelopak mata. Pengeluaran air mata biasanya ada namun tidak diikuti oleh mata merah, kecuali jika ada konjungtivitis atau dakriosistitis. Tekanan pada kantung lakrimal dapat menimbulkan regurgitasi mukus dan air mata dari pungtum.

    

Tahapan pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan adanya gangguan pada sistem ekskresi air mata adalah sebagai berikut : ¹⁰

1.      Uji regurgitasi. Pada pemeriksaan ini dilakukan penekanan pada pangkal hidung di daerah sakus lakrimalis sehingga akan didapatkan dua hasil kemungkinan yaitu ada atau tidaknya cairan yang keluar dari pungtum lakrimalis. Hasil uji dikatakan positif jika terdapat cairan yang keluar dimana menunjukkan adanya bendungan atau penimbunan cairan dalam sakus.

2.      Irigasi melalui pungtum dan kanalikuli lakrimal, bila cairan mencapai rongga hidung, maka sistem ekskresi berfungsi baik (tes Anel)

3.      Probing yaitu memasukkan probe Bowman melalui jalur anatomi sistem lakrimal. Tindakan probing didahului oleh dilatasi pungtum dan dilatator.

4.      Uji sondase horisontal. Uji ini penting dan dilakukan hanya pada arah horisontal. Tujuan pemeriksaan ini untuk membedakan letak sumbatan pada daerah pra sakus atau pasca sakus lakrimalis yaitu berdasarkan tahanan yang didapat. Suatu tahanan lunak (soft stop) menunjukkan sumbatan pada kanalikulus sedangkan suatu tahanan keras (hard stop) menunjukkan hambatan pada duktus nasolakrimalis. Pada umumnya sondase yang diteruskan ke arah vertikal pada orang dewasa dengan tujuan membuka aliran nasolakrimalis dianggap suatu kontra indikasi.

5.      Uji yang memerlukan penggunaan zat pewarna yaitu uji Jones 1 dan uji Jones 2. Pengujian ini agak rumit sehingga jarang dilakukan.

6.      Dakriosistografi (DCG) yaitu suatu pemeriksaan imaging dengan menggunakan media kontras. Cara ini relatif mahal dan memerlukan keterampilan ahli radiologi untuk mendapatkan foto yang baik.

7.      Skintilografi yaitu suatu pemeriksaan dengan menggunakan tracer radioaktif Technetium.

Gambar 5. Palpasi daerah sakus lakrimal

Dikutip dari kepustakaan 10

       

Gambar 7. Uji sondase horizontal

Dikutip dar kepustakaan 10

  

Gambar 8. Uji Jones 1

Dikutip dari kepustakaan 10

  

Gambar 9. Uji Jones 2

Dikutip dari kepustakaan 10

1.4  Penatalaksaan

     Penatalaksaan pada anak dengan obstruksi duktus nasolakrimal tergantung pada usia anak dan gejala, dan beberapa aspek masih bersifat kontroversial. Jika ada keluhan epiphora namun tanpa adanya bukti infeksi, pasien dapat diobati secara konservatif, dengan harapan terjadinya resolusi spontan. Orang tua diinstruksikan untuk melakukan massage pada kantung lakrimalis, dengan menekannya dengan lembut kearah bawah beberapa kali dalam sehari. Tekanan hidrostatik karena massage mungkin akan memaksa pembukaan ujung dari duktus. Massage juga akan meminimalisir penumpukan materi mukopurulen yang akan menurunkan resiko dakriosistitis. Jika terdapat cairan mukopurulen bersamaan dengan ephipora, maka cairan antibiotik tetes dapat diberikan sebelum melakukan massage.⁹

     Tujuan dari probing adalah untuk membuka membran pada akhir distal dari duktus nasolakrimal. Pungtum akan dilebarkan, dan cairan fluoresen akan diirigasikan kedalam kanalikulus untuk menilai patensi dari sistem dan untuk membersihkan kantung dari mukus. Suction catheter dimasukkan untuk menilai nostril. Jika cairan fluoresen didapatkan pada hidung, maka saluran dianggap paten. Jika cairan refluks dari pungtum yang berlawanan maka mungkin terdapat obstruksi duktus nasolakrimalis, terutama jika ada mukus yang bercampur dengan cairan tersebut.⁹

      Jika probing tidak berhasil maka dapat dilakukan pengulangan prosedur setelah dilakukan pematahan konka inferior. Jika probing yang dikombinasi dengan pematahan konka inferior tidak menghasilkan perbaikan, maka dapat dilakukan intubasi silikon. Jika probing dan intubasi silikon tidak berhasil maka dapat dilakukan dacryocystorhinostomi.⁹

     Menurut Panduan Manajemen Klinis Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI) penatalaksanaan obstruksi duktus nasolakrimal kongenital adalah sebagai berikut : ¹¹

Pelayanan Kesehatan Mata Primer (PEC)

·         Bila bayi dibawah 3 bulan, beri tetes antibiotik topikal selama 5-7 hari.

·         Pengasuh dan/atau orang tuanya diberitahu cara melakukan massage pada sakus lakrimal

·         Bila bayi sudah berumur diatas 3 bulan dan mata masih berair dan ada secret, rujuk ke SEC

       Pelayanan Kesehatan Mata Sekunder (SEC)

·         Bila bayi sudah berumur diatas 3 bulan, lakukan irigasi dari pungtum lakrimal superior/inferior agar membran Hassner terbuka. Beri tete antibiotika dengan steroid selama 3-5 hari.

·         Bila setelah dilakukan 3 kali tindakan diatas berturut-turut tiap 2 minggu tetapi masih berair dan banyak sekret, lakukan probing dalam narkose.

·         Bila tes Anel masih menunjukkan regurgitasi, lakukan pematahan konka inferior.

·         Bila setelah dilakukan tindakan diatas mata masih berair dan banyak sekret, rujuk ke TEC

       Pelayanan Kesehatan Mata Tertier (TEC)

·         Bila sakus belum dilatasi, lakukan probing pematahan konka inferior.

·         Bila sakus sudah dilatasi akan tetapi sekret masih banyak, lakukan dacryocystorhinostomi (DCR)

·         Bila terdapat kelainan pada kanalikulus atau mukosa hidung tidak dapat dijahit dengan dinding sakus sewaktu dilakukan operasi, pasang silikon lakrimal tube.

·         Sesudah operasi beri antibiotik oral, antibiotik dengan steroid tetes mata, analgetika, dan dekongestan tetes hidung. Antikoagulan diberikan jika perlu.

·         Silikon tube diangkat 2-3 bulan sesudah operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1.            Asbury T, Eva PR, Vaughan DG. Oftalmologi umum. Alih bahasa: Tambajong J, Pendit BU. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika; 2000. p.21, 91-8.

2.            Newell FW. Ophtalmology Principles and Concepts. 5^th Edition. London: Mosby Company; 1982. p.224, 227, 230

3.            Snell RS. Anatomi klinik. Alih bahasa : Sugiharto L. Edisi 6. Jakarta : EGC; 2006. p.768.

4.            Grueb M, Mielke J, Rohrbach J, Schlote T. Pocket Atlas of Ophtalmology. USA : Thieme; 2006. p.3.

5.            Kanski JJ. Clinical Opthalmology. 3^rd edition. London: Butler and Tamer; 1994. p.68-9.

6.            Suhardjo, Hartono. Ilmu Kesehatan Mata. Edisi pertama. Yogyakarta: Bagian Ilmu Penyakit Mata FKUGM. 2007

7.            Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2006. p.2, 105-6.

8.            Skuta, Gregory L. Cantor, Louis B. Weiss, Jayne S. Basic and Clinical Science Course : Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Section 7. United Stated of America : American Academy of Ophtalmology: 2009-2010.p 266-67.

9.            Nguyen, Leon K. Linberg, John V. The Lacrimal System in Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System. Volume 3: American Academy of Ophtalmology; 1995. p.265-67.

10.        Sastrosatomo H, Irwan D, Simangunsong L. Penanganan Gangguan Sistem Ekskresi Lakrimal. Cermin Dunia Kedokteran. 1993. p.87: 41

11.        Gondhowiarjo, Tjahjono D. Simanjuntak, Gilbert WS. Editor. Panduan Manajemen Klinis PERDAMI : PP PERDAMI. 2006. p. 79-80